Infertilidad inexplicada no significa ausencia de causa
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Te has hecho analíticas. Se ha confirmado que ovulas. Las trompas parecen permeables. El seminograma no muestra alteraciones que expliquen la dificultad para conseguir un embarazo.
Y, después de meses o años intentando entender qué está pasando, aparece una expresión especialmente frustrante:
“Infertilidad inexplicada.”
Parece casi una contradicción.
Si existe infertilidad, ¿cómo puede no haber una explicación?
La respuesta es menos dramática de lo que parece y, al mismo tiempo, bastante importante: “inexplicada” no significa que no exista una causa.
Significa que, con las pruebas que utilizamos actualmente en una evaluación de fertilidad, no ha sido posible identificarla.
¿Qué es la infertilidad inexplicada?
La infertilidad inexplicada es un diagnóstico de exclusión.
Se utiliza cuando una pareja no consigue un embarazo y la evaluación habitual no identifica una causa evidente.
Según la American Society for Reproductive Medicine, esa evaluación suele incluir la confirmación de ovulación, la comprobación de que al menos una trompa de Falopio es permeable y un análisis seminal con parámetros considerados adecuados.
La ESHRE utiliza la misma lógica y publicó en 2023 una guía completa dedicada a la infertilidad inexplicada.
Se estima que alrededor del 15 % al 30 % de las parejas con infertilidad acaban recibiendo esta clasificación.
Eso no quiere decir que “todo esté bien”.
Quiere decir que las pruebas disponibles no han encontrado una explicación suficiente.
Las pruebas de fertilidad responden a preguntas concretas
Una evaluación de infertilidad no intenta medir todo lo que puede ocurrir entre una relación sexual y un embarazo.
Sería imposible.
Intenta descartar algunas de las causas más importantes y frecuentes.
¿Hay ovulación?
¿Las trompas son permeables?
¿Existe alguna alteración anatómica relevante en el útero o los ovarios?
¿El semen presenta una cantidad y una movilidad adecuadas?
Según la edad y la historia clínica, también pueden evaluarse la reserva ovárica y otras condiciones.
Son preguntas útiles y clínicamente relevantes.
Pero un embarazo exige una secuencia extraordinariamente compleja de acontecimientos.
Un ovocito tiene que completar su maduración. Los espermatozoides deben llegar hasta él. Tiene que producirse la fecundación. El embrión debe desarrollarse, llegar al útero y conseguir implantarse en un endometrio receptivo.
No todas estas etapas pueden evaluarse de forma directa y fiable antes de que ocurra un embarazo.
Ahí es donde aparece el espacio para lo “inexplicado”.
A veces sabemos que existe un problema, pero todavía no podemos verlo
La propia ESHRE señala una cuestión importante: existen muchas pruebas adicionales que, en teoría, podrían encontrar aquello que las pruebas básicas no han detectado.
Pero eso no significa que sean útiles.
En su guía sobre infertilidad inexplicada, la ESHRE revisó pruebas relacionadas con la calidad ovocitaria o del cuerpo lúteo, factores uterinos y cervicales, genética, inmunología, microbioma, fragmentación del ADN espermático y varias otras áreas.
Para muchas de ellas, la evidencia sigue siendo insuficiente como para recomendar su uso rutinario.
Es un punto importante.
“Podemos medirlo” no significa “sabemos interpretarlo”.
Y una prueba más sofisticada no siempre nos acerca a una respuesta útil.
La endometriosis es un buen ejemplo
Hay condiciones que pueden pasar desapercibidas en una evaluación básica.
La endometriosis es una de ellas.
Una ecografía puede identificar determinadas señales, como un endometrioma, pero una ecografía normal no descarta todas las formas de endometriosis.
Al mismo tiempo, no tendría sentido realizar una laparoscopia a todas las mujeres con infertilidad inexplicada solo para buscar enfermedad mínima.
La ASRM no recomienda la laparoscopia de rutina cuando no existen síntomas, alteraciones en las pruebas u otros motivos clínicos que hagan sospechar patología pélvica.
Esto ilustra bien el problema.
Hay una diferencia entre que algo pueda existir y que esté justificado buscarlo de forma invasiva en todas las personas.
La medicina tiene que equilibrar constantemente esas dos cosas.
“Inexplicada” tampoco significa “sin posibilidad de embarazo espontáneo”
Esta parte es fácil de olvidar cuando aparece la palabra infertilidad.
Algunas parejas con infertilidad inexplicada consiguen embarazos espontáneos.
Por eso, la ESHRE recomienda que la decisión entre esperar e iniciar tratamiento tenga en cuenta el pronóstico individual, incluida la edad de la mujer, la duración de la infertilidad, los embarazos previos y otros factores.
Cuando el pronóstico de concepción espontánea se considera bueno, puede proponerse un periodo de espera antes de iniciar tratamiento.
Esto no significa simplemente “espera y ya veremos”.
Significa que el tiempo también forma parte de la decisión clínica.
Esperar seis meses a los 28 años y esperar seis meses a los 40 no son necesariamente la misma decisión.
¿Y cuál es el tratamiento cuando no conocemos la causa?
Aquí aparece una particularidad.
Cuando conocemos la causa de la infertilidad, en algunos casos podemos intentar tratarla directamente.
En la infertilidad inexplicada no existe un objetivo específico.
Por eso, los tratamientos son necesariamente empíricos. El objetivo es aumentar las posibilidades de fecundación y embarazo sin saber exactamente qué etapa estaba limitando el proceso.
La ASRM considera habitual el uso de estimulación ovárica junto con inseminación intrauterina antes de plantear FIV en muchas situaciones.
La ESHRE también considera la inseminación intrauterina con estimulación ovárica una opción de primera línea para muchas parejas con infertilidad inexplicada, aunque la estrategia debe individualizarse.
No se está tratando necesariamente la causa.
Se está aumentando la probabilidad de que algunas etapas ocurran con éxito.
Entonces, ¿hay que buscar la causa hasta encontrarla?
Es comprensible querer hacerlo.
Recibir un diagnóstico de exclusión deja a muchas personas con la sensación de que la investigación se ha quedado a medias.
A veces tiene sentido profundizar.
Si existen ciclos muy irregulares, dolor pélvico importante, sangrado entre menstruaciones, antecedentes de infección pélvica, cirugía, alteraciones en el seminograma, antecedentes familiares relevantes u otros signos clínicos, puede haber motivos para investigar antes o por otras vías.
La propia ASRM recomienda no esperar los habituales 12 meses cuando existen signos o condiciones conocidas que puedan afectar a la fertilidad.
Pero hacer todas las pruebas disponibles hasta que “aparezca algo” tampoco es necesariamente mejor medicina.
Un resultado ligeramente fuera del rango de referencia no es automáticamente la explicación de años de infertilidad.
Y cuanto más se investiga en una persona sana, mayor es la probabilidad de encontrar alguna alteración que quizá no tenga relevancia clínica.
¿Dónde entra la observación del ciclo?
Aquí conviene distinguir información de diagnóstico.
Observar el ciclo no revela la causa de una infertilidad inexplicada.
La temperatura basal no puede decir si las trompas funcionan, si un ovocito ha sido fecundado, si un embrión presenta alteraciones cromosómicas o si se ha producido un fallo de implantación.
Pero el ciclo puede aportar información útil sobre un aspecto concreto: el patrón ovulatorio.
La temperatura basal tiende a subir después de la ovulación debido al efecto termogénico de la progesterona producida por el cuerpo lúteo.
Al seguir varios ciclos, es posible observar si existe un patrón térmico bifásico, estimar aproximadamente cuándo se produce ese cambio y conocer mejor la duración habitual de las distintas fases del ciclo.
Es información que puede resultar útil cuando se está intentando conseguir un embarazo.
Solo hay que evitar pedirle respuestas que no puede dar.
¿Y dónde entra Daysy?
Daysy mide diariamente la temperatura basal y utiliza el patrón térmico, los datos menstruales y el historial individual de los ciclos para identificar días potencialmente fértiles y días no fértiles.
Para quien está intentando quedarse embarazada, esto puede ayudar a reconocer la ventana fértil y a conocer mejor el patrón de sus propios ciclos.
Daysy no diagnostica infertilidad.
Tampoco puede identificar la causa de una infertilidad inexplicada y no sustituye una valoración médica.
Sí puede añadir datos del día a día a una historia que muchas veces se construye solo a partir de analíticas puntuales.
Y hay una diferencia importante entre ambas cosas.
Una prueba nos dice qué estaba ocurriendo en un momento concreto.
El seguimiento del ciclo permite observar patrones a lo largo del tiempo.
Quizá deberíamos cambiar la forma en la que entendemos la palabra “inexplicada”
La infertilidad inexplicada es un diagnóstico real.
Pero el nombre puede dar una impresión equivocada.
No significa:
“No existe ninguna causa.”
Significa:
“Con los métodos que hemos utilizado hasta ahora, no hemos conseguido identificar una causa que explique suficientemente la dificultad para conseguir un embarazo.”
Puede parecer una diferencia semántica.
Para quien recibe el diagnóstico, no lo es.
También es una buena fotografía del punto en el que se encuentra actualmente la medicina reproductiva.
Sabemos mucho más sobre fertilidad que hace unas décadas.
Pero todavía no podemos observar todas las etapas que separan una ovulación de un embarazo.
Reconocer ese límite también forma parte de hacer buena ciencia.
Referencias
European Society of Human Reproduction and Embryology. Evidence-based guideline: Unexplained Infertility. ESHRE; 2023.
Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Evidence-based treatments for couples with unexplained infertility: a guideline. Fertility and Sterility. 2020.
Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertility evaluation of infertile women: a committee opinion. Fertility and Sterility. 2021;116:1255–1265.
Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Definition of infertility: a committee opinion. Fertility and Sterility. 2023.
Gelbaya TA, Potdar N, Jeve YB, Nardo LG. Definition and epidemiology of unexplained infertility. Obstetrical & Gynecological Survey. 2014;69(2):109–115.