Spotting antes da menstruação: é sempre progesterona baixa?

Uns dias antes da menstruação aparece uma pequena perda de sangue.

Castanho, rosado ou vermelho. Às vezes dura umas horas; outras vezes, dois ou três dias.

E é bastante provável que, se procurares uma explicação, encontres rapidamente a mesma resposta:

“Progesterona baixa.”

Pode acontecer.

Mas spotting pré-menstrual não é um diagnóstico. E, sozinho, não nos diz quanto tens de progesterona nem por que razão estás a sangrar.

Primeiro: o que é spotting?

Chamamos spotting a uma perda de sangue vaginal ligeira que acontece fora do fluxo menstrual habitual.

Quando surge imediatamente antes da menstruação, pode simplesmente fazer parte da transição entre a fase lútea e o início de um novo ciclo.

Depois da ovulação, o corpo lúteo produz progesterona. Se não houver gravidez, o corpo lúteo regride, os níveis de progesterona e estrogénio diminuem e o endométrio acaba por descamar.

É esse processo que dá origem à menstruação.

Mas nem sempre acontece como um interruptor que passa de “sem sangue” para “menstruação”.

Pode existir uma pequena perda antes do fluxo propriamente dito.

Então de onde vem a associação à progesterona?

Porque a progesterona tem um papel importante na manutenção do endométrio durante a fase lútea.

Depois da ovulação, o folículo transforma-se no corpo lúteo. É esta estrutura que produz a maior parte da progesterona dessa fase do ciclo.

A progesterona modifica o endométrio que foi estimulado pelos estrogénios durante a fase folicular e prepara-o para uma eventual implantação. PubMed

Quando a duração ou a produção de progesterona durante a fase lútea é inadequada, pode ocorrer desenvolvimento endometrial anormal.

E o spotting pré-menstrual tem sido descrito em associação com aquilo a que se chama défice da fase lútea. SAMR

Mas aqui começa a parte interessante.

“Défice da fase lútea” é muito menos simples do que parece

Durante anos, a ideia de uma fase lútea insuficiente foi tratada quase como um diagnóstico óbvio: mede-se a progesterona, vê-se se está baixa e já temos a resposta.

Hoje sabemos que a coisa não funciona assim.

A progesterona não é produzida de forma constante ao longo do dia. É libertada em pulsos e os seus valores no sangue podem variar bastante num período relativamente curto.

Uma análise isolada pode, portanto, dar-nos uma fotografia pouco representativa do que aconteceu durante toda a fase lútea.

E a própria American Society for Reproductive Medicine reconhece que, atualmente, não existe nenhum teste clínico que consiga diagnosticar de forma fiável um défice da fase lútea ou distinguir claramente mulheres férteis de mulheres inférteis com base nessa avaliação. SAMR

Há ainda outra nuance importante: fases lúteas mais curtas também podem ocorrer ocasionalmente em mulheres saudáveis com ciclos regulares. SAMR

Por isso, ter spotting num ciclo não significa automaticamente que exista uma doença ou uma “deficiência hormonal”.

A fase lútea começa antes da ovulação

Aqui há uma ideia particularmente útil.

O corpo lúteo não aparece do nada depois da ovulação.

É o próprio folículo que ovulou, transformado.

Isso significa que aquilo que acontece durante o desenvolvimento folicular pode influenciar a fase lútea seguinte.

Alguns estudos encontraram associações entre fases lúteas mais curtas e níveis mais baixos de FSH ou estradiol na fase folicular, alterações na relação entre FSH e LH e padrões diferentes de secreção destas hormonas. SAMR

Não significa que consigamos olhar para uma mulher com spotting e concluir que “o folículo não amadureceu bem”.

Significa apenas que as duas metades do ciclo não são independentes.

A qualidade da fase lútea depende, em parte, do que aconteceu antes da ovulação.

É uma das razões pelas quais observar o ciclo inteiro costuma ser mais informativo do que olhar apenas para um sintoma nos últimos dois dias.

E o estrogénio?

Também aqui convém evitar explicações demasiado simples.

O endométrio responde tanto aos estrogénios como à progesterona, através dos respetivos recetores e de uma enorme rede de sinais celulares.

Alterações na ação da progesterona ou na resposta dos tecidos às hormonas estão envolvidas em várias condições ginecológicas, incluindo endometriose, adenomiose, miomas e hiperplasia endometrial. PubMed Central (PMC)

Por isso, nem todo o sangramento anormal pode ser reduzido a “há pouca progesterona” ou “há demasiado estrogénio”.

Às vezes a questão não é apenas quanto de cada hormona circula no sangue.

Também interessa como o endométrio responde a essas hormonas.

O ciclo também responde ao contexto

O eixo hipotálamo–hipófise–ovários não funciona isolado do resto do organismo.

Disponibilidade energética muito baixa, exercício físico excessivo, doença e determinados tipos de stress fisiológico podem interferir com os sinais hormonais que regulam o ciclo.

A resposta ao stress envolve o eixo hipotálamo–hipófise–adrenal e os glucocorticoides, que podem interagir com diferentes níveis do sistema reprodutivo, incluindo cérebro e ovários. PubMed Central (PMC)

Mas isto também merece prudência.

Um episódio de stress no trabalho não significa automaticamente progesterona baixa.

Nem todo o spotting é “cortisol”.

O que sabemos é que, quando a carga fisiológica é suficientemente relevante, o ciclo pode mudar. A ovulação pode atrasar-se, não acontecer ou apresentar padrões diferentes.

E há causas que não têm nada a ver com a fase lútea

Spotting recorrente também pode ter origem no colo do útero, no endométrio ou noutras condições ginecológicas.

Pólipos, miomas, infeções, alterações cervicais, endometriose ou adenomiose podem estar associados a diferentes padrões de sangramento.

Também existem situações menos frequentes relacionadas com alterações da coagulação. A doença de von Willebrand, por exemplo, está particularmente associada a hemorragia menstrual abundante e a outros tipos de sangramento ginecológico.

Por isso, quando o spotting é novo, persistente, aumenta, aparece depois das relações sexuais ou vem acompanhado de dor, alterações importantes do fluxo ou outros sintomas, merece avaliação clínica.

Então um ou dois dias de spotting são preocupantes?

Nem sempre.

Um pequeno spotting antes da menstruação pode ocorrer num ciclo isolado sem significar que exista qualquer problema.

O que tende a ser mais útil é perceber o padrão.

Acontece todos os meses?

Começou recentemente?

São algumas horas ou quatro dias?

A fase entre a ovulação e a menstruação parece consistentemente curta?

Existem outras alterações no ciclo?

É aqui que conhecer o próprio padrão menstrual pode dar muito mais informação do que tentar interpretar um episódio isolado.

O que o Daysy consegue — e não consegue — mostrar

O Daysy não mede progesterona.

Também não diagnostica défice da fase lútea, endometriose, alterações hormonais ou qualquer uma das possíveis causas de spotting.

O que faz é medir diariamente a temperatura basal e analisar o padrão térmico de cada ciclo.

Depois da ovulação, a progesterona produzida pelo corpo lúteo tem um efeito termogénico: a temperatura basal tende a subir e a permanecer mais elevada durante a fase lútea.

É essa alteração que permite observar retrospectivamente um padrão compatível com ovulação.

Ao longo de vários ciclos, isto pode ajudar a perceber melhor quanto tempo costuma existir entre a subida térmica e a menstruação, se esse padrão é relativamente estável e quando surgem alterações.

Não substitui uma análise hormonal ou uma avaliação médica.

Mas acrescenta contexto.

E, quando falamos de ciclo menstrual, contexto costuma ser muito mais útil do que uma frase do género “spotting = progesterona baixa”.

Porque às vezes pode estar relacionado com progesterona.

Só não podemos saber isso pela existência de spotting, por si só.
--

Referências

Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Diagnosis and treatment of luteal phase deficiency: a committee opinion. Fertility and Sterility. 2021;115(6):1416–1423. SAMR

Mesen TB, Young SL. Progesterone and the luteal phase: a requisite to reproduction. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. 2015;42(1):135–151. doi:10.1016/j.ogc.2014.10.003. PubMed

MacLean JA II, Hayashi K. Progesterone Actions and Resistance in Gynecological Disorders. Cells. 2022;11(4):647. doi:10.3390/cells11040647. PubMed

Whirledge S, Cidlowski JA. Stress and the HPA Axis: Balancing Homeostasis and Fertility. International Journal of Molecular Sciences. 2017;18(10):2224.