Infertilidade inexplicada não significa ausência de causa

Fizeste análises. Confirmaste que ovulas. As trompas parecem permeáveis. O espermograma não mostra alterações que expliquem a dificuldade em engravidar.

E, depois de meses ou anos a tentar perceber o que se passa, surge uma expressão particularmente frustrante:

“Infertilidade inexplicada.”

Parece quase uma contradição.

Se existe infertilidade, como pode não existir uma explicação?

A resposta é menos dramática do que parece e, ao mesmo tempo, bastante importante: “inexplicada” não significa que não exista uma causa.

Significa que, com os exames que fazemos atualmente numa avaliação de fertilidade, não foi possível identificá-la.

A infertilidade inexplicada é um diagnóstico de exclusão.

É utilizado quando um casal não consegue engravidar e a avaliação habitual não identifica uma causa evidente.

Segundo a American Society for Reproductive Medicine, essa avaliação inclui normalmente a confirmação de ovulação, a avaliação da permeabilidade de pelo menos uma trompa de Falópio e uma análise seminal com parâmetros considerados adequados.

A ESHRE utiliza a mesma lógica e publicou em 2023 uma guideline inteira dedicada à infertilidade inexplicada.

Estima-se que cerca de 15% a 30% dos casais com infertilidade acabem por receber esta classificação.

Isso não quer dizer que esteja “tudo bem”.

Quer dizer que os testes disponíveis não encontraram uma explicação suficiente.

Os exames de fertilidade respondem a perguntas específicas

Uma avaliação de infertilidade não tenta medir tudo o que pode acontecer entre uma relação sexual e uma gravidez.

Seria impossível.

Tenta excluir algumas das causas mais importantes e mais frequentes.

Há ovulação?

As trompas estão permeáveis?

Existe uma alteração anatómica relevante no útero ou nos ovários?

O sémen apresenta quantidade e motilidade adequadas?

Dependendo da idade e da história clínica, podem também ser avaliadas a reserva ovárica e outras condições.

São perguntas úteis e clinicamente relevantes.

Mas uma gravidez exige uma sequência extraordinariamente complexa de acontecimentos.

Um ovócito tem de completar a maturação. Os espermatozoides têm de alcançar esse ovócito. Tem de ocorrer fertilização. O embrião precisa de se desenvolver. Tem de chegar ao útero e conseguir implantar-se num endométrio receptivo.

Nem todas estas etapas podem ser avaliadas de forma direta e fiável antes de uma gravidez acontecer.

É aí que existe espaço para o “inexplicado”.

Às vezes sabemos que existe um problema, mas ainda não conseguimos vê-lo

A própria ESHRE chama a atenção para uma questão importante: existem muitos testes adicionais que parecem, à partida, capazes de encontrar aquilo que os exames básicos não encontraram.

Mas isso não significa que sejam úteis.

Na guideline sobre infertilidade inexplicada, a ESHRE avaliou testes relacionados com qualidade ovocitária ou do corpo lúteo, fatores uterinos e cervicais, genética, imunologia, microbioma, fragmentação do ADN espermático e várias outras áreas.

Para muitos deles, a evidência ainda é insuficiente para recomendar a sua utilização por rotina. ESHRE

É um ponto importante.

“Podemos medir” não é o mesmo que “sabemos interpretar”.

E um exame mais sofisticado nem sempre nos aproxima de uma resposta útil.

A endometriose é um bom exemplo

Há condições que podem passar despercebidas numa avaliação básica.

A endometriose é uma delas.

Uma ecografia pode identificar determinados sinais, como um endometrioma, mas uma ecografia normal não exclui todas as formas de endometriose.

Ao mesmo tempo, não faria sentido realizar uma laparoscopia a todas as mulheres com infertilidade inexplicada apenas para procurar doença mínima.

A ASRM não recomenda a laparoscopia de rotina quando não existem sintomas, alterações nos exames ou outros motivos clínicos que levantem suspeita de patologia pélvica. SAMR

Isto ilustra bem o problema.

Há uma diferença entre algo poder existir e justificar procurar esse algo de forma invasiva em todas as pessoas.

A medicina tem constantemente de equilibrar essas duas coisas.

“Inexplicada” também não significa “sem hipótese de gravidez espontânea”

Esta parte é fácil de esquecer quando aparece a palavra infertilidade.

Alguns casais com infertilidade inexplicada engravidam espontaneamente.

Por isso, a ESHRE recomenda que a decisão entre esperar e iniciar tratamento tenha em conta o prognóstico individual, incluindo a idade da mulher, a duração da infertilidade, gravidezes anteriores e outros fatores.

Quando o prognóstico de conceção espontânea é considerado bom, pode ser proposta uma estratégia de expectativa durante algum tempo antes de avançar para tratamento. ESHRE

Isto não significa “espera e vê”.

Significa que o tempo também faz parte da decisão clínica.

Esperar seis meses aos 28 anos e esperar seis meses aos 40 não são necessariamente a mesma decisão.

E qual é o tratamento quando não conhecemos a causa?

Há aqui uma particularidade.

Quando sabemos a causa da infertilidade, podemos, em alguns casos, tentar tratá-la diretamente.

Na infertilidade inexplicada não existe um alvo específico.

Por isso, os tratamentos são necessariamente empíricos. O objetivo é aumentar as oportunidades de fecundação e gravidez sem sabermos exatamente qual das etapas estava a limitar esse processo.

A ASRM refere como abordagem habitual a estimulação ovárica associada a inseminação intrauterina, antes de se considerar FIV em muitas situações.

A ESHRE também considera a inseminação intrauterina com estimulação ovárica uma opção de primeira linha para muitos casais com infertilidade inexplicada, embora a estratégia deva ser individualizada. SAMR

Não se está necessariamente a “tratar a causa”.

Está-se a aumentar a probabilidade de algumas etapas acontecerem com sucesso.

Então devemos procurar a causa até a encontrar?

É compreensível querer fazê-lo.

Receber um diagnóstico de exclusão deixa muitas pessoas com a sensação de que a investigação ficou a meio.

Às vezes faz sentido aprofundar.

Se existem ciclos muito irregulares, dor pélvica importante, sangramento entre menstruações, antecedentes de infeção pélvica, cirurgia, alterações no espermograma, história familiar relevante ou outros sinais clínicos, pode haver motivos para investigar mais cedo ou por outras vias.

A própria ASRM recomenda que a avaliação não espere pelos habituais 12 meses quando existem sinais ou condições conhecidas que possam afetar a fertilidade. SAMR

Mas fazer cada teste disponível até alguma coisa aparecer também não é necessariamente melhor medicina.

Um resultado ligeiramente fora do intervalo de referência não é automaticamente a explicação para anos de infertilidade.

E quanto mais testes fazemos numa pessoa saudável, maior é a probabilidade de encontrarmos alguma alteração que pode não ter qualquer significado clínico.

Onde entra a observação do ciclo?

Aqui é preciso distinguir informação de diagnóstico.

Observar o ciclo não revela a causa de uma infertilidade inexplicada.

A temperatura basal não consegue dizer se as trompas funcionam, se um ovócito foi fertilizado, se um embrião tem alterações cromossómicas ou se ocorreu uma falha de implantação.

Mas o ciclo pode fornecer informação útil sobre um elemento concreto: o padrão ovulatório.

A temperatura basal tende a subir depois da ovulação devido ao efeito termogénico da progesterona produzida pelo corpo lúteo.

Ao acompanhar vários ciclos, é possível observar se existe um padrão térmico bifásico, perceber aproximadamente quando ocorre essa mudança e conhecer melhor a duração habitual das diferentes fases do ciclo.

É informação que pode ser útil quando se está a tentar engravidar.

Só não devemos pedir-lhe respostas que ela não consegue dar.

E o Daysy?

O Daysy mede diariamente a temperatura basal e utiliza o padrão térmico, os dados menstruais e o histórico individual dos ciclos para identificar dias potencialmente férteis e dias não férteis.

Para quem está a tentar engravidar, isso pode ajudar a reconhecer a janela fértil e a conhecer melhor o padrão dos próprios ciclos.

O Daysy não diagnostica infertilidade.

Também não consegue identificar a causa de uma infertilidade inexplicada e não substitui uma avaliação médica.

Pode, no entanto, acrescentar dados do dia a dia a uma história que, muitas vezes, é construída apenas a partir de análises pontuais.

E há uma diferença importante entre essas duas coisas.

Um exame diz-nos o que estava a acontecer naquele momento.

O acompanhamento do ciclo permite observar padrões ao longo do tempo.

Talvez devêssemos mudar a forma como ouvimos a palavra “inexplicada”

Infertilidade inexplicada é um diagnóstico real.

Só que o nome pode dar uma ideia errada.

Não significa:

“Não existe nenhuma causa.”

Significa:

“Com os métodos que utilizámos até agora, não conseguimos identificar uma causa que explique suficientemente a dificuldade em engravidar.”

Pode parecer uma diferença semântica.

Para quem recebe o diagnóstico, não é.

Também é uma boa fotografia do ponto onde a medicina reprodutiva se encontra atualmente.

Sabemos muito mais sobre fertilidade do que sabíamos há algumas décadas.

Mas ainda não conseguimos observar todas as etapas que separam uma ovulação de uma gravidez.

E admitir esse limite também faz parte de fazer boa ciência.

Referências

European Society of Human Reproduction and Embryology. Evidence-based guideline: Unexplained Infertility. ESHRE; 2023. A guideline define a infertilidade inexplicada como um diagnóstico de exclusão e apresenta 52 recomendações sobre avaliação e tratamento. ESHRE

Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Evidence-based treatments for couples with unexplained infertility: a guideline. Fertility and Sterility. 2020. A avaliação habitual inclui confirmação de ovulação, pelo menos uma trompa permeável e avaliação seminal. SAMR

Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertility evaluation of infertile women: a committee opinion. Fertility and Sterility. 2021;116:1255–1265. SAMR

Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Definition of infertility: a committee opinion. Fertility and Sterility. 2023. SAMR

Gelbaya TA, Potdar N, Jeve YB, Nardo LG. Definition and epidemiology of unexplained infertility. Obstetrical & Gynecological Survey. 2014;69(2):109–115. A literatura estima que uma avaliação convencional não identifique uma anomalia em cerca de 15% a 30% dos casais com infertilidade.