HAM baixa: significa que vai ser difícil engravidar naturalmente?

Recebeste o resultado da hormona antimülleriana.

Está baixo.

E, de repente, aquele número parece ter-se transformado numa espécie de contagem decrescente.

“Tenho pouca reserva ovárica.”

“Tenho poucos óvulos.”

“Preciso de engravidar já.”

Ou, pior:

“Provavelmente já não vou conseguir engravidar naturalmente.”

Há uma parte verdadeira nesta história e outra que é frequentemente acrescentada sem que os dados a sustentem.

Uma HAM baixa pode indicar uma reserva ovárica mais reduzida.

Mas reserva ovárica e fertilidade natural não são a mesma coisa.

O que é, afinal, a HAM?

HAM significa hormona antimülleriana. Também vais encontrá-la escrita como AMH, a sigla inglesa para anti-Müllerian hormone.

É produzida pelas células da granulosa dos folículos pré-antrais e pequenos folículos antrais existentes nos ovários.

Por isso, a sua concentração no sangue dá-nos informação sobre a quantidade de folículos presentes naquele momento.

É um marcador de reserva ovárica.

A reserva ovárica refere-se à quantidade de ovócitos ainda existente nos ovários. Não nos diz diretamente a qualidade desses ovócitos e não nos diz se um determinado óvulo vai ou não ser fertilizado.

Esta diferença é pequena na linguagem, mas enorme na interpretação.

Reserva ovárica não é o mesmo que fertilidade

Parece intuitivo pensar:

mais folículos = maior fertilidade
menos folículos = menor fertilidade.

Mas, quando estudamos mulheres a tentar engravidar espontaneamente, essa relação não aparece de forma tão simples.

A American Society for Reproductive Medicine considera que os marcadores de reserva ovárica, incluindo a HAM, são maus preditores do potencial reprodutivo quando analisados independentemente da idade.

São muito melhores a prever outra coisa: quantos ovócitos os ovários provavelmente irão produzir quando são estimulados com medicação num tratamento de reprodução assistida. SAMR

Isto ajuda a perceber uma aparente contradição.

Uma mulher pode ter uma HAM baixa e responder pouco a uma estimulação ovárica numa FIV.

E ainda assim ovular espontaneamente e engravidar naturalmente.

As duas afirmações podem ser verdadeiras ao mesmo tempo.

O que mostram os estudos sobre gravidez natural?

Uma meta-análise publicada em 2021 reuniu 11 estudos, com 4.388 mulheres, para avaliar se a HAM conseguia prever gravidez espontânea.

A conclusão foi que o seu valor preditivo era fraco. Níveis baixos de HAM não permitiam prever de forma fiável quais as mulheres que conseguiriam ou não engravidar naturalmente.

Esta conclusão está de acordo com a posição da ACOG: numa população de mulheres sem diagnóstico de infertilidade, um único valor de HAM não parece ser útil para prever o tempo até à gravidez e não deve ser utilizado isoladamente para aconselhamento sobre fertilidade futura. Acog

Há, no entanto, alguma literatura que encontra associações.

Num estudo prospetivo publicado em 2024, que acompanhou 3.150 mulheres a tentar engravidar, valores de HAM inferiores a 1 ng/mL estiveram associados a uma probabilidade de conceção por ciclo cerca de 23% inferior.

É um resultado relevante e não devemos ignorá-lo.

Também não significa que mulheres com HAM baixa sejam inférteis.

A investigação, aqui, não é completamente uniforme. A maioria dos estudos não apoia a utilização da HAM como teste isolado de fertilidade natural, embora existam dados que sugerem uma associação modesta entre valores mais baixos e menor fecundabilidade.

E essa nuance importa muito mais do que uma resposta de “sim” ou “não”.

Porque é que a HAM é tão importante na FIV?

Porque aí estamos a fazer uma pergunta diferente.

Num ciclo espontâneo, geralmente precisamos que um folículo se torne dominante e ovule.

Num tratamento de FIV, o objetivo é estimular vários folículos simultaneamente para obter vários ovócitos.

Nesse contexto, saber aproximadamente quantos folículos podem responder à estimulação é extremamente útil.

A HAM, juntamente com a contagem de folículos antrais numa ecografia, é um dos melhores marcadores disponíveis para prever essa resposta.

Uma HAM baixa pode, portanto, indicar que se espera obter menos ovócitos numa estimulação.

Isso é clinicamente relevante.

Mas “obter menos ovócitos numa FIV” e “não conseguir engravidar naturalmente” continuam a ser duas coisas diferentes.

HAM também não mede qualidade ovocitária

Esta confusão aparece muitas vezes.

A HAM fala-nos sobretudo de quantidade.

A qualidade ovocitária está muito mais relacionada com a idade.

À medida que a idade aumenta, cresce a probabilidade de alterações cromossómicas nos ovócitos e diminui, em média, a probabilidade de um embrião geneticamente competente se desenvolver.

Por isso, duas mulheres com a mesma HAM aos 28 e aos 40 anos não têm necessariamente o mesmo prognóstico reprodutivo.

A idade continua a ser um dos fatores mais relevantes quando falamos de fertilidade natural.

Um número de HAM nunca deve ser interpretado fora desse contexto.

Uma HAM muito baixa também não significa que não estás a ovular

Outro ponto importante.

HAM baixa não significa ausência de ovulação.

Podes ter uma reserva ovárica diminuída e continuar a ter ciclos ovulatórios regulares.

Em cada ciclo espontâneo, normalmente um folículo é selecionado para se tornar dominante.

Não é necessário ter dezenas de folículos disponíveis para que esse processo aconteça.

É precisamente por isso que a quantidade total de folículos e a possibilidade de conceção naquele ciclo não se sobrepõem perfeitamente.

E se a HAM for quase indetetável?

Também aqui não devemos transformar um marcador numa sentença.

Existem gravidezes espontâneas documentadas em mulheres com valores de HAM extremamente baixos.

Há inclusivamente relatos clínicos de mulheres com valores quase indetetáveis que engravidaram naturalmente várias vezes.

Um caso clínico não nos permite prever o que vai acontecer a outra mulher.

Mas ajuda a mostrar uma coisa importante: HAM muito baixa não equivale biologicamente a “zero possibilidade de gravidez”.

Enquanto houver atividade ovárica e ocorrer ovulação, a conceção espontânea continua a ser possível.

A probabilidade concreta depende de muitos outros fatores.

Então uma HAM baixa não interessa?

Interessa.

Só precisamos de perceber para quê.

Pode ser informação relevante sobre a reserva ovárica e sobre a resposta esperada a uma eventual estimulação.

Pode justificar uma avaliação mais completa, dependendo da idade, história clínica, ciclos menstruais e planos reprodutivos.

O que não deve fazer é substituir todas essas informações.

Uma HAM de 0,7 ng/mL numa mulher de 29 anos com ciclos ovulatórios regulares não pode ser interpretada da mesma forma que o mesmo resultado numa mulher de 41 anos.

O número é igual.

O contexto não é.

A HAM consegue prever quando vais entrar na menopausa?

Existe aqui uma associação real, mas é preciso cuidado com a forma como a explicamos.

Em média, mulheres com valores de HAM mais baixos para a idade tendem a atingir a menopausa mais cedo.

Uma revisão sistemática que reuniu 41 estudos e quase 29.000 mulheres encontrou essa associação.

Mas a mesma revisão mostrou que a HAM, sozinha, não consegue prever com precisão a idade individual da menopausa. Em mulheres com menos de 40 anos, os intervalos de previsão encontrados nos estudos podiam variar entre cerca de dois e doze anos. PubMed

Ou seja, uma HAM baixa pode ser uma peça de informação sobre envelhecimento ovárico.

Não é um calendário.

E posso aumentar a HAM?

Esta é outra pesquisa que aparece rapidamente quando alguém recebe um resultado baixo.

“Como aumentar a HAM naturalmente?”

“Que suplementos aumentam a reserva ovárica?”

É compreensível querer fazer alguma coisa.

Mas convém distinguir aumentar temporariamente um valor laboratorial de aumentar efetivamente o número de ovócitos existente nos ovários.

Não temos atualmente um tratamento ou suplemento comprovado que reponha a reserva ovárica perdida.

Há investigação sobre vitamina D, DHEA e outros suplementos, mas os resultados são inconsistentes e muitos estudos são feitos em contextos de reprodução assistida.

Uma promessa de “aumentar a reserva ovárica naturalmente” merece bastante cautela.

O que vale a pena observar se estás a tentar engravidar?

A HAM é apenas uma parte da história.

A idade conta.

A existência e regularidade da ovulação contam.

A permeabilidade das trompas conta.

A qualidade seminal conta.

O momento das relações sexuais relativamente à janela fértil também conta.

E conta o tempo que já levas a tentar engravidar.

É aqui que conhecer o ciclo pode ser útil.

Onde entra o Daysy?

O Daysy não mede a reserva ovárica e não consegue dizer quantos ovócitos tens.

Também não mede HAM nem prevê a menopausa.

O que faz é observar outra parte da fisiologia reprodutiva: o padrão térmico do ciclo.

Depois da ovulação, a progesterona produzida pelo corpo lúteo provoca uma subida da temperatura basal.

Ao medir diariamente essa temperatura, o Daysy analisa o padrão individual de cada ciclo e utiliza-o para distinguir dias potencialmente férteis de dias não férteis.

Isto permite observar uma dimensão que a HAM não mostra: o que está a acontecer nos teus ciclos atuais.

Uma análise de reserva ovárica e a observação do ciclo respondem a perguntas diferentes.

A primeira tenta estimar a quantidade de folículos disponível.

A segunda permite acompanhar o funcionamento do ciclo ao longo do tempo.

Nenhuma delas, sozinha, consegue resumir a fertilidade de uma pessoa.

Talvez esta seja a ideia mais importante

Uma HAM baixa é informação.

Não é uma previsão do teu futuro reprodutivo.

Pode justificar atenção, sobretudo dependendo da idade e dos teus planos de maternidade.

Mas não consegue responder, sozinha, à pergunta que tantas mulheres fazem quando recebem o resultado:

“Vou conseguir engravidar?”

Para essa pergunta não existe um único exame.

E talvez seja precisamente por isso que precisamos de deixar de tratar um número de laboratório como se fosse um diagnóstico de fertilidade.

Referências

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